近日，国家医保局发布《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（以下简称《细则》）。《细则》自2026年4月1日起施行。

《细则》对定点医药机构、参保个人等的欺诈骗保情形作出明确界定，进一步扎紧医保基金监管制度笼子，守护群众“救命钱”。

《细则》明确，定点医药机构及其工作人员通过说服、虚假宣传、减免费用、提供额外财物或服务等方式，诱使、引导他人冒名或虚假就医、购药的，可以认定为条例规定的“诱导他人冒名或者虚假就医、购药”情形。

《细则》列明定点医药机构

五类将被依法处罚的行为：

组织他人利用医保骗保购买药品、医用耗材后非法收购、销售。

将非医药费用纳入医保基金结算。

将非定点或暂停医保服务机构的费用纳入结算（急救、抢救除外）。

将已结算费用再次结算。

以欺诈、伪造证明材料等手段骗取医保基金支出。

《细则》明确

个人六类以骗取医保基金为目的的情形：

凭借其他参保人员从定点医药机构开具的医药服务单据、处方就医购药并享受医保待遇。

故意隐瞒医药费用已由工伤保险基金支付或者第三方负担的事实，向医疗保障经办机构申请报销并获得支付，经催告后仍不返还。

在享受医保待遇期间，超出治疗疾病所需的合理数量、范围，购买药品、医用耗材、医疗服务项目并转卖，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

长期或多次向不特定交易对象收购、销售基本医疗保险药品。

将本人医疗保障凭证长期交由他人使用，接受返还现金、实物或其他非法利益。

其他以骗取医疗保障基金为目的的情形。

此外，《细则》明确，定点医药机构未按照规定使用药品耗材追溯码的，可以依照《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）相关规定处罚。即由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款。

定点医药机构及其工作人员通过说服、虚假宣传、减免费用、提供额外财物（服务）等方式引导他人冒名或者虚假就医、购药的；明知他人以骗取医疗保障基金为目的，冒名或者虚假就医、购药，仍然协助其就医、购药的；组织他人利用医保骗保购买药品、医用耗材后，非法收购、销售等情形，都将按照《条例》相关规定进行处罚。即处以骗取金额2倍以上5倍以下罚款，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。

来源：央视新闻